Prendre soin de sa santé
Michael Steffens, Layla El Khadraoui
Dans les délégations, les agents sous contrat d’expatriation bénéficient d’une couverture maladie au titre du Régime commun d’assurance maladie (RCAM). Si ce régime rembourse généreusement la plupart des frais médicaux par rapport aux systèmes nationaux, son fonctionnement peut parfois sembler complexe. Pour différentes raisons, le RCAM ne prend pas toujours en charge l’intégralité des dépenses engagées. Outre la couverture maladie complémentaire destinée aux collègues travaillant dans les délégations, il existe également des assurances santé complémentaires proposées par des assureurs privés, qui peuvent se révéler avantageuses dans certaines situations.
Plusieurs raisons peuvent vous conduire à devoir payer vous-même une partie de vos frais de santé.
Tout d’abord, les remboursements du Régime commun d’assurance maladie (ci-après le « RCAM ») sont soumis aux dispositions générales d’exécution relatives au remboursement des frais médicaux, qui fixent un plafond pour chaque type de traitement ou d’analyse. Le taux de remboursement habituel du régime couvre 85 % des factures. Si vous êtes basé à Bruxelles ou si des personnes à votre charge ne résident pas avec vous sur votre lieu d’affectation situé hors de l’Union européenne, vous le savez déjà. Pour les collègues et les personnes à leur charge résidant dans les délégations, l’article 24 de l’annexe X du Statut prévoit une assurance maladie complémentaire. Elle couvre la différence entre les frais réellement engagés et les remboursements obtenus dans le cadre du RCAM.
Il vous est sans doute néanmoins arrivé que certains frais ne soient pas remboursés, par exemple lorsque le coût du traitement dépasse le plafond applicable. Selon le lieu où vous avez reçu vos soins ou le praticien consulté, cette charge peut peser plus ou moins lourdement sur votre budget. Ce qui est moins connu, mais tout aussi important, est que des plafonds existent aussi pour les actes chirurgicaux ou les traitements coûteux. C’est également le cas des soins dentaires, des implants ou des interventions de chirurgie dentaire, dont le coût dépasse souvent le montant remboursé.
Le RCAM offre une couverture satisfaisante. Il comporte toutefois certaines lacunes qu’il est difficile de combler sans souscrire une assurance santé complémentaire.
Comment sont traités les remboursements au titre de l’assurance maladie complémentaire ?
Le traitement des demandes de remboursement s’effectue toujours en deux étapes, avec deux décomptes distincts, selon le principe 80/85 % + 20/15 %.
Deux décomptes sont donc établis : l’un portant la mention « type de remboursement = NOR » (normal), l’autre la mention « type de remboursement = CHC » (Centre de gestion hors Communauté). Dans la demande de remboursement adressée au RCAM, il est important de répondre « oui » à la question « Exercez-vous ou avez-vous exercé vos fonctions dans une délégation hors de l’Union européenne ? ». Si vous êtes affecté dans une délégation, cette règle s’applique également aux soins reçus en Europe.
Les plafonds sont aussi appliqués différemment aux collègues résidant dans les délégations. Le premier décompte, ou décompte NOR, applique le plafond belge, tandis que le remboursement complémentaire peut atteindre au maximum quatre fois ce même plafond. Au-delà d’un total de cinq plafonds, les montants facturés sont considérés comme excessifs conformément à l’article 5 des dispositions générales d’exécution de l’article 24 de l’annexe X. L’administration a fourni l’exemple suivant :
Exemple pratique : couronne dentaire, plafond de 350 €
· Article 72 : remboursement de 80 % dans la limite du plafond de 350 €.
· Article 24 : prise en charge de la différence jusqu’à 100 %, dans la limite de quatre plafonds, soit 1 400 €.
· Si le traitement coûte, par exemple, l’équivalent de 2 000 € :
· Remboursement au titre de l’article 72 : 350 € (premier décompte « NOR ») ;
· Remboursement au titre de l’article 24 : quatre plafonds supplémentaires de 350 €, soit 1 400 € ;Remboursement total : 1 750 € ;
· Solde de 250 € (2 000 € - 1 750 €) non remboursé.
Lorsque le même traitement est réalisé dans un pays de l’Union européenne, la part non couverte par le premier remboursement normal est remboursée dans la limite du seuil d’excès. Autrement dit, les deux étapes de remboursement ne peuvent pas dépasser ce seuil, fixé à 150 % du plafond, compte tenu du coefficient correcteur applicable au pays concerné.
Exemple pratique : couronne dentaire, plafond de 350 € en Belgique
· Article 72 : remboursement de 80 % dans la limite du plafond de 350 €.
· Article 24 : remboursement jusqu’au seuil d’excès.
Calcul tenant compte du seuil d’excès :
350 € représentent 80 % de 437,50 € (plafond porté à 100 %) ;
seuil d’excès : 150 % de 437,50 €, soit 656,25 € ;
· remboursement au titre de l’article 24 : 656,25 € - 350 €, soit un remboursement complémentaire maximal de 306,25 € sur le décompte CHC.
Il peut donc être avantageux de réaliser les soins dentaires sur place lorsque les infrastructures médicales sont satisfaisantes. Il en va de même pour d’autres traitements. En cas d’intervention chirurgicale pratiquée en Europe, la même limite de 150 % du plafond s’applique. Afin de conserver une réelle liberté quant au lieu de traitement, il peut donc être judicieux d’examiner les assurances santé complémentaires disponibles à un coût abordable.
Assurance santé complémentaire : couverture renforcée des hospitalisations
Une solution pourrait consister à souscrire une assurance complémentaire auprès d’Afiliatys.eu, qui négocie depuis longtemps des contrats collectifs complémentaires au RCAM avec de grandes compagnies d’assurance telles qu’Allianz ou Cigna. AFILIATYS est une association sans but lucratif de droit belge qui compte plus de 37 000 membres issus des institutions européennes, des corps diplomatiques et consulaires des États membres, des organisations internationales et des écoles européennes.
La couverture maladie et accident HospiSafe proposée par AFILIATYS offre une sécurité appréciable pour vous-même et les personnes à votre charge en cas d’hospitalisation. Elle est disponible à deux niveaux et prévoit une indemnisation en cas d’hospitalisation due à une maladie ou à un accident, selon les options choisies. Son coût est relativement abordable, mais elle se limite aux situations impliquant une hospitalisation ou un accident. Plusieurs actes coûteux relèvent de cette catégorie, notamment les opérations chirurgicales ou d’autres traitements hospitaliers. En Belgique, une appendicectomie peut coûter entre 2 000 et 5 000 €, selon l’hôpital et votre couverture d’assurance. Avec le RCAM, le plafond est fixé à 2 000 € : tout montant dépassant 150 % de ce plafond reste à votre charge.
Cette solution peut convenir si vous ne souhaitez pas consacrer une somme trop importante à une assurance. Une couverture pour une famille de quatre personnes peut être souscrite pour moins de 600 € par an. Au regard du coût potentiel d’une hospitalisation, elle peut donc être intéressante, notamment si vous avez des personnes à charge vivant en Europe.
Les garanties du régime HospiSafe sont présentées ici. La formule HospiSafe Plus inclut en outre plusieurs autres soins de santé, notamment les consultations et les soins dentaires. Elle est toutefois sensiblement plus coûteuse et ses remboursements sont plafonnés annuellement. En règle générale, elle rembourse 80 % des frais non couverts par le RCAM, dans la limite de plafonds annuels : par exemple, 800 € de frais dentaires par an durant les deux premières années du contrat, puis 3 200 € par an à partir de la troisième année. Les garanties et les tarifs sont présentés ici.
À l’approche de la retraite
Si vous êtes proche de la retraite, il est utile de consulter le site d’Afiliatys suffisamment à l’avance, au moins six mois avant votre départ, afin de vérifier que vous pourrez bénéficier de cette couverture et que votre protection sera suffisante pendant la retraite. La part CHC de vos remboursements ne s’appliquera alors plus. Vous ne serez remboursé qu’à hauteur de 85 % par le RCAM.
Maladie grave et dépendance dans le cadre du RCAM
Un autre risque important à prendre en compte est celui de la dépendance, auquel vous pourriez être confronté plus tard dans la vie. Il est également possible de s’assurer contre ce risque. Les collègues doivent toutefois trouver un assureur adapté dans leur système national, car Afiliatys ne propose pas d’assurance couvrant la dépendance.
Il importe aussi de souligner que la reconnaissance d’une maladie de longue durée comme maladie grave par le RCAM peut augmenter le montant des remboursements. Les frais pris en charge par le RCAM sont alors remboursés à 100 %, quel que soit votre lieu d’affectation. Les plafonds continuent toutefois de s’appliquer ; il peut donc être prudent de s’assurer contre le risque de dépendance au cours des dernières années de sa vie.
Dépendance
Les frais de soins et d’hébergement en établissement spécialisé sont remboursables à hauteur de 85 %, ou de 100 % en cas de maladie grave, dans la limite de 36 € par jour pour les frais d’hébergement, soit au maximum 1 116 € par mois. Vous pourriez donc vous retrouver dans une situation où vous-même ou votre conjoint entrez dans un établissement spécialisé et où vous devez financer les frais d’hébergement sur votre pension. En outre, si la maladie de votre conjoint n’est pas reconnue comme maladie grave, vous devrez également acquitter 15 % des frais de soins. Le coût des établissements spécialisés varie considérablement, et il n’est pas garanti que les montants remboursés par le RCAM soient suffisants.
Dans la plupart des États membres, les assureurs permettent de souscrire des contrats prévoyant le versement d’un forfait en fonction du degré de dépendance constaté lors de la demande d’indemnisation. Au moment de la rédaction de cette lettre d’information, en Allemagne, une telle assurance coûte environ 80 € par mois et par personne assurée, pour une prestation pouvant aller jusqu’à 2 400 € par mois lorsqu’une personne assurée entre dans un établissement spécialisé. La cotisation est plus élevée si la couverture inclut également le risque de dépendance à domicile.
Il convient également de vérifier si vous pouvez effectivement souscrire une assurance dans votre pays d’origine ou dans un autre pays de l’Union européenne. Ce point est expliqué dans le paragraphe suivant.
Assurances dans votre pays d’origine ou dans l’Union européenne
Si vous choisissez une assurance dans votre pays d’origine, il est recommandé de vérifier attentivement les conditions du contrat afin de vous assurer que vous serez bien couvert. Une jurisprudence interdit aux assureurs de nous traiter différemment de leurs autres clients au motif que nous sommes affiliés au RCAM. Il est toutefois conseillé de conserver une trace écrite de vos échanges avec l’assureur : elle peut se révéler utile lors d’une demande d’indemnisation.
Si votre assureur national refuse de vous indemniser au motif que vous n’êtes pas affilié au régime national d’assurance maladie ou dépendance, vous pouvez invoquer l’affaire C-411/98 et l’arrêt rendu par la Cour de justice de l’Union européenne le 3 octobre 2000. Les conditions de l’assurance maladie au titre du RCAM sont par ailleurs définies à l’article 72 du Statut. Ces deux éléments devraient suffire à un avocat pour débloquer la situation. Cette jurisprudence prévoit en substance que les personnes affiliées au RCAM ne doivent pas être traitées différemment de celles affiliées à un régime national d’assurance maladie.
Ce point est important, car, dans de nombreux cas, les conditions des assurances santé complémentaires souscrites dans votre pays d’origine imposent d’être affilié au régime national d’assurance maladie.
Contactez-nous à tout moment
Si cette lettre d’information d’USHU porte sur la manière de faire face aux frais médicaux supplémentaires, USHU possède une expertise sur de nombreuses questions liées à l’assurance maladie et se tient volontiers à votre disposition pour répondre à toutes vos questions.
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